耳鼻喉、胸腹領(lǐng)域內(nèi)的光學(xué)窺鏡市場(chǎng)分析

一、光學(xué)內(nèi)鏡的發(fā)展回顧

在醫(yī)生影像未發(fā)明之前，醫(yī)生用肉眼觀(guān)察人體內(nèi)部的結(jié)構(gòu)，只能靠?jī)?nèi)窺鏡。1795年，德國(guó)Bozzine醫(yī)生首先提出了這一概念。1879年，德國(guó)泌尿科醫(yī)師Nitze在醫(yī)療器械師Leiter的幫助下，將白金絲插入直徑5mm的膀胱鏡管前端，用水冷式電流加熱的方法使白金絲發(fā)光提供照明，制成了前端配備照明裝置的膀胱鏡。Nitze膀胱鏡的構(gòu)造與現(xiàn)代硬性內(nèi)鏡構(gòu)裝基本一致，開(kāi)創(chuàng)了醫(yī)學(xué)史中使用光學(xué)內(nèi)鏡之先河。

經(jīng)二百多年的發(fā)展，內(nèi)鏡技術(shù)及與之相關(guān)的器材有了飛躍性進(jìn)步，雖然隨計(jì)算機(jī)技術(shù)的發(fā)展，影像醫(yī)學(xué)及相關(guān)的顯示技術(shù)，使用醫(yī)生們能以不同角度、方式觀(guān)察到人體內(nèi)部的任何一個(gè)位置，但在一些情況仍不能代替內(nèi)鏡的作用。今天，業(yè)內(nèi)將內(nèi)鏡總分為三大類(lèi)：硬性?xún)?nèi)鏡、軟性?xún)?nèi)鏡和纖維內(nèi)鏡。以下就將包括激光技術(shù)在內(nèi)的光學(xué)技術(shù)、器材在人體耳鼻喉、普外等方面的應(yīng)用情況做一介紹。

硬性?xún)?nèi)鏡：1795年，德國(guó)的Bozzine醫(yī)生首先提出了內(nèi)鏡的概念，并于1806年發(fā)明了醫(yī)用硬性?xún)?nèi)鏡。這種利用燭光做光源能通過(guò)內(nèi)鏡看到了直腸和子宮內(nèi)腔。Desormeaux和Segelar兩位醫(yī)生于1868年首次在一篇文章中使用“內(nèi)鏡”一詞。兩年后愛(ài)迪生發(fā)明了白熾燈，從此，硬性?xún)?nèi)鏡即以金屬管為外殼、白熾燈為照明光源，由透鏡、棱鏡、反光鏡等光學(xué)元件構(gòu)成，直至今天，除硬性?xún)?nèi)鏡的材料、結(jié)構(gòu)在改變之外，其基本原理未有大改動(dòng)。

軟性?xún)?nèi)鏡：也稱(chēng)為可曲內(nèi)鏡。內(nèi)臟器官存在解剖生理彎曲，硬性?xún)?nèi)鏡難以充分檢查，1881年，Mikulicz設(shè)計(jì)出前端三分之一處可成30度的內(nèi)鏡，這樣半可曲式內(nèi)鏡誕生。1932年，Schindler和Wolf制成一種半可曲胃鏡，直徑為12mm，長(zhǎng)為77cm，近段為硬管，遠(yuǎn)段為軟管，軟管部裝有26塊短焦距棱鏡，可在不同水平彎曲34度。由于插入時(shí)病人的痛苦較輕，視野較大，這種胃鏡幾經(jīng)改進(jìn)之后，被廣泛應(yīng)用于臨床。

纖維內(nèi)鏡：上世紀(jì)中葉，光導(dǎo)纖維技術(shù)在英國(guó)的出現(xiàn)，光導(dǎo)纖維技術(shù)在醫(yī)學(xué)的應(yīng)用，推動(dòng)了醫(yī)用內(nèi)鏡的革命。1957年，Hirschowitz制成第一臺(tái)光纖內(nèi)鏡，從而使內(nèi)鏡開(kāi)始進(jìn)入纖維光學(xué)內(nèi)鏡的階段。纖維內(nèi)鏡以玻璃纖維光束代替?zhèn)鹘y(tǒng)的透鏡、棱鏡等作為導(dǎo)光傳像的元件，采用外部強(qiáng)冷光源照明，可進(jìn)行攝像。纖維內(nèi)鏡可以控制彎曲方向，便于插入人體，減少患者痛苦。不久，美國(guó)ACMI公司首先實(shí)現(xiàn)了纖維內(nèi)鏡的商業(yè)化生產(chǎn)。1966年，日本奧林巴斯公司首創(chuàng)前端彎角機(jī)構(gòu)。1967年，日本馬自達(dá)公司采用外部冷光源，使光亮度大增，可發(fā)現(xiàn)微小病灶，視野進(jìn)一步擴(kuò)大。隨著附屬裝置的不斷改進(jìn)，如手術(shù)器械、影像系統(tǒng)的發(fā)展，使纖維內(nèi)鏡不但可用于診斷，還可用于手術(shù)治療。

二、光學(xué)內(nèi)鏡在微創(chuàng)外科學(xué)中的應(yīng)用及相關(guān)問(wèn)題

1、微創(chuàng)外科的界定

1983年，英國(guó)泌尿外科醫(yī)生Wickham首先提出了微創(chuàng)外科學(xué)(Minimally Invasive Surgery，MIS)的概念。1987年以后，這一概念因LC手術(shù)的成功完成與廣泛開(kāi)展才被醫(yī)學(xué)界真正接受。隨著內(nèi)鏡外科、介入影像外科等微創(chuàng)技術(shù)在腹部、胸部、頭頸部、心血管外科、婦科、骨關(guān)節(jié)外科等很多領(lǐng)域的發(fā)展。微創(chuàng)外科學(xué)的概念才漸漸清晰起來(lái)，但如何準(zhǔn)確地界定微創(chuàng)外科學(xué)的概念目前仍有爭(zhēng)論。
1992年，Hellwig和Bauer提出了“微侵襲內(nèi)鏡神經(jīng)外科學(xué)”（MIEN，Minimally Invasive Endoscopic Neurosurgery）。此法是應(yīng)用CT、MRI定位，計(jì)算出坐標(biāo)數(shù)值，在導(dǎo)航系統(tǒng)輔助下，將內(nèi)鏡置入點(diǎn)進(jìn)行工作。內(nèi)鏡與現(xiàn)代影像成像技術(shù)、超聲導(dǎo)引技術(shù)、立體定向技術(shù)、電子計(jì)算機(jī)三維成像技術(shù)相結(jié)合，準(zhǔn)確定位病灶，確定病變范圍、形態(tài)、性質(zhì)，設(shè)計(jì)適當(dāng)入路，引導(dǎo)內(nèi)鏡準(zhǔn)確到達(dá)病變部位進(jìn)行操作，大大減少了因內(nèi)鏡手術(shù)所致副損傷。

實(shí)際上，對(duì)微創(chuàng)外科應(yīng)從整體與廣義上去更全面，更系統(tǒng)地理解其豐富的內(nèi)涵。從廣義上講，凡是能減少組織的手術(shù)損傷、有利于機(jī)體功能恢復(fù)的治療措施都應(yīng)屬于微創(chuàng)外科的范疇，包括腔鏡外科、內(nèi)鏡外科、介入放射外科、定向引導(dǎo)外科、遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)，甚至還應(yīng)包括顯微外科和基因治療等?？梢哉f(shuō)光學(xué)內(nèi)鏡與微創(chuàng)科學(xué)有不解之緣。

現(xiàn)代內(nèi)鏡與微創(chuàng)手術(shù)的內(nèi)在優(yōu)勢(shì)和革命性進(jìn)步，以及目前手術(shù)所能涉及的領(lǐng)域以及患者接受的程度，包括經(jīng)濟(jì)成本等諸要素，都說(shuō)明了先進(jìn)的微創(chuàng)手術(shù)能在一些方面滿(mǎn)足人類(lèi)對(duì)健康和生命品質(zhì)的要求，并顯示出微創(chuàng)手術(shù)繼續(xù)發(fā)展的大趨勢(shì)與不可逆性。

2、光學(xué)內(nèi)鏡在微創(chuàng)外科中的應(yīng)用與相關(guān)問(wèn)題

開(kāi)展微創(chuàng)外科手術(shù)，盡管需要增加配置很多相應(yīng)的儀器和設(shè)備，客觀(guān)上增加了醫(yī)院成本的支出，因此手術(shù)費(fèi)用要比傳統(tǒng)手術(shù)高一些，但因微創(chuàng)手術(shù)比傳統(tǒng)手術(shù)的創(chuàng)傷小，傷口愈合時(shí)間短，術(shù)后恢復(fù)快，病人住院時(shí)間明顯縮短，相對(duì)彌補(bǔ)了整體治療費(fèi)用和傳統(tǒng)手術(shù)的差距，尤其是微創(chuàng)外科手術(shù)使患者提高了的生命健康品質(zhì)，是無(wú)法用金錢(qián)來(lái)衡量比照的。因此，目前在全球各地，特別是發(fā)達(dá)國(guó)家，只要能夠采用微創(chuàng)外科手術(shù)治療的疾病，患者會(huì)首選微創(chuàng)外科醫(yī)生來(lái)做手術(shù)，例如在耳鼻喉科、腹部、顱內(nèi)手術(shù)等領(lǐng)域。

成功實(shí)施微創(chuàng)手術(shù)與現(xiàn)代器械、導(dǎo)航技術(shù)的應(yīng)用自然密不可分，但與醫(yī)生自身的技術(shù)、學(xué)識(shí)、經(jīng)驗(yàn)等也有極大關(guān)系。因此，醫(yī)生們?cè)谑褂脙?nèi)鏡進(jìn)行微創(chuàng)手術(shù)時(shí)，筆者認(rèn)為應(yīng)注意以下幾個(gè)方面的問(wèn)題：

(1) 良好的傳統(tǒng)手術(shù)基礎(chǔ)和臨床經(jīng)驗(yàn)。微創(chuàng)外科手術(shù)是在傳統(tǒng)手術(shù)的指導(dǎo)原則下，在滿(mǎn)足和達(dá)到傳統(tǒng)手術(shù)治療效果的基礎(chǔ)上，通過(guò)小切口采用各種儀器進(jìn)行高要求手眼配合的手術(shù)治療。因此，如無(wú)傳統(tǒng)外科手術(shù)臨床經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生，很難成功地開(kāi)展微創(chuàng)手術(shù)。

(2) 臨床經(jīng)驗(yàn)。具有分析決策適應(yīng)證的能力，能夠準(zhǔn)確分析和判斷哪些疾病的治療適合采取微創(chuàng)外科手術(shù)。

(3) 掌握各種微創(chuàng)手術(shù)器械和設(shè)備。除了熟悉電子顯像和傳送系統(tǒng)，如在腹腔內(nèi)進(jìn)行微創(chuàng)手術(shù)，則應(yīng)熟悉各種腹腔鏡、內(nèi)鏡、超聲刀，以及安全性氣腹針、穿刺器、單發(fā)及一次性連發(fā)施夾器、腔內(nèi)直線(xiàn)形切割閉合器、腔內(nèi)圓形吻合器、修補(bǔ)縫合器、組織牽開(kāi)器、圈套器、各種造影器械等，使得在腔鏡下各種手術(shù)操作都能夠得心應(yīng)手，應(yīng)用自如。

(4) 關(guān)注微創(chuàng)新理論、新方法。例如在顱內(nèi)手術(shù)方面，Hellwig和Bauer于1992年提出的“微侵襲內(nèi)鏡神經(jīng)外科學(xué)”(Minimally Invasive Endoscopic Neurosurgery)；Perneczky在1998年提出“鎖孔外科”(Keyhole surgery)，當(dāng)然這些理論首先是建立在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)手段基礎(chǔ)之上的，理論與方法之所以得以被業(yè)界認(rèn)同和應(yīng)用，是與發(fā)明者自身各因素相關(guān)的。

隨著各種先進(jìn)的科學(xué)技術(shù)都在向醫(yī)學(xué)滲透，包括微電子學(xué)、計(jì)算機(jī)技術(shù)、光電技術(shù)、電信技術(shù)等，將使得微創(chuàng)外科技術(shù)本身更趨現(xiàn)代化、合理化，模擬更逼真。雖然微創(chuàng)外科的發(fā)展其硬件的物質(zhì)基礎(chǔ)固然重要，但成敗的關(guān)鍵依然是軟件的配套和醫(yī)生自已的學(xué)識(shí)。

三、光學(xué)內(nèi)鏡在耳鼻喉領(lǐng)域的應(yīng)用

1、耳內(nèi)鏡的應(yīng)用

1）耳內(nèi)鏡手術(shù)的發(fā)展與分類(lèi)

耳鼻咽喉部解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，孔小洞深，手術(shù)難度大。最早的具有現(xiàn)代意義的內(nèi)鏡是由Bozzini研制的，由一個(gè)花瓶狀光源、蠟燭和一系列鏡片組成，主要用于膀胱和尿道檢查。1967年，Mer首次應(yīng)用纖維耳內(nèi)鏡通過(guò)已有鼓膜穿孔檢查中耳。1982年，Nomura提出在完整鼓膜上行鼓膜切開(kāi)術(shù)通過(guò)耳內(nèi)鏡觀(guān)察中耳結(jié)構(gòu)。1989年，Kimura借助于纖維耳內(nèi)鏡經(jīng)鼻腔入路觀(guān)察了咽鼓管內(nèi)腔及鼓室腔。通過(guò)多年的探索，耳內(nèi)鏡的應(yīng)用已較為成熟。

耳內(nèi)鏡總體分為硬性耳內(nèi)鏡和纖維耳內(nèi)鏡兩大類(lèi)。硬性耳內(nèi)鏡：根據(jù)鏡頭角度分為0度、30度、70度三種；根據(jù)鏡體直徑分為1.9mm、2.7mm和4mm三種；根據(jù)鏡體長(zhǎng)度分為6cm、11cm兩種。纖維耳內(nèi)鏡：直徑從0.5mm到1.2mm不等，鏡長(zhǎng)從200cm到650cm不等，鏡頭角度也有多種。利用耳內(nèi)鏡進(jìn)行檢查或手術(shù)時(shí)創(chuàng)傷微小或無(wú)創(chuàng)，能探及難以暴露的竇腔，并可以輔助顯微鏡或獨(dú)立進(jìn)行手術(shù)治療。另外，耳內(nèi)鏡可連接照相機(jī)和電視攝像系統(tǒng)，以供臨床資料記錄、教學(xué)、科研之用。

2）耳內(nèi)鏡的臨床應(yīng)用范圍

（1）顱內(nèi)檢查研究的應(yīng)用

由于人的聽(tīng)力與腦部神經(jīng)有關(guān)，而這些神經(jīng)又與相關(guān)血管等糾纏在一起，因此耳內(nèi)鏡在顱內(nèi)相關(guān)檢查中得到廣泛應(yīng)用。將內(nèi)鏡用于顱內(nèi)手術(shù)始于20世紀(jì)初，隨著60年代光導(dǎo)纖維技術(shù)出現(xiàn)，1988年，Auer提出“內(nèi)鏡神經(jīng)外科”(Endoscopic Neurosurgery)的概念。內(nèi)鏡神經(jīng)外科分類(lèi)：

a.內(nèi)鏡神經(jīng)外科：?jiǎn)渭儜?yīng)用內(nèi)鏡手術(shù)，經(jīng)顱骨鉆孔，使內(nèi)鏡達(dá)到病變部位，直接處理病變，操作是經(jīng)內(nèi)鏡工作腔來(lái)施行。

b.內(nèi)鏡輔助的顯微神經(jīng)外科：在顯微神經(jīng)外科手術(shù)中，應(yīng)用內(nèi)鏡輔助處理顯微鏡難以達(dá)到部位的病變。

c.內(nèi)鏡控制的顯微神經(jīng)外科：在內(nèi)鏡及其顯示系統(tǒng)的導(dǎo)引下，應(yīng)用常規(guī)的顯微手術(shù)器械進(jìn)行手術(shù)操作，手術(shù)操作是在內(nèi)鏡外進(jìn)行。

對(duì)這些解剖結(jié)構(gòu)的準(zhǔn)確辨認(rèn)使耳內(nèi)鏡在各種后顱窩手術(shù)中能對(duì)手術(shù)顯微鏡發(fā)揮重要的輔助作用，如三叉神經(jīng)切斷術(shù)、前庭神經(jīng)切斷術(shù)、聽(tīng)神經(jīng)瘤手術(shù)、血管交叉壓迫減壓術(shù)、半面痙攣等。

（2）應(yīng)用于顱內(nèi)腫瘤手術(shù)

內(nèi)鏡手術(shù)常與導(dǎo)航系統(tǒng)相結(jié)合，可準(zhǔn)確定位并直接到達(dá)病灶，避開(kāi)大血管等重要結(jié)構(gòu)來(lái)選擇最佳手術(shù)入路。必要時(shí)可以舍近求遠(yuǎn)，以減少神經(jīng)功能的損傷。

（3）應(yīng)用于聽(tīng)覺(jué)神經(jīng)瘤手術(shù)

在進(jìn)行聽(tīng)覺(jué)神經(jīng)瘤保聽(tīng)手術(shù)時(shí)，經(jīng)乙狀竇后或經(jīng)迷路后徑路極易損傷迷路。侵入內(nèi)聽(tīng)道外側(cè)壁的聽(tīng)神經(jīng)瘤的切除往往是在盲視下或借助小反光鏡的幫助行鈍性剝離，這樣極易導(dǎo)致病變切除不徹底或損傷迷路、面神經(jīng)、耳蝸、前庭神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu)。使用耳內(nèi)鏡大大增加了手術(shù)的安全性并減少了腫瘤的復(fù)發(fā)率，同時(shí)也能減少術(shù)后腦脊液漏的發(fā)生率。耳內(nèi)鏡較顯微鏡更易發(fā)現(xiàn)顳骨的開(kāi)放氣房，尤其是巖骨后上部、內(nèi)聽(tīng)道后壁、乙狀竇后區(qū)的開(kāi)放氣房，從而可以及時(shí)用骨蠟或筋膜填塞以防止腦脊液漏。

（4）應(yīng)用于CPA手術(shù)

使用耳內(nèi)鏡的CPA手術(shù)在國(guó)外已有報(bào)道，包括面肌痙攣、三叉神經(jīng)痛、舌咽神經(jīng)痛等。由于篇幅所限，在此不再詳述。

2、鼻內(nèi)鏡的應(yīng)用

1 ）鼻內(nèi)鏡手術(shù)的發(fā)展

1901年，Hirshman對(duì)Nitze的膀胱鏡進(jìn)行改良后，首次經(jīng)齒槽對(duì)鼻腔和鼻竇行檢查；1925年，Maltz成功地應(yīng)用Wolf公司的內(nèi)鏡，經(jīng)下鼻道和犬齒窩對(duì)上頜竇進(jìn)行了觀(guān)察，并創(chuàng)造了鼻竇檢查(Sinuscopy)一詞；1951年，Hopkin用玻璃光導(dǎo)纖維傳遞冷光源進(jìn)行前端照明，同時(shí)發(fā)明了固體柱狀鏡系統(tǒng)；這一發(fā)明極大地增強(qiáng)了照明的亮度，為現(xiàn)代硬性?xún)?nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展奠定了良好基礎(chǔ)。德國(guó)Storz公司采用Hopkins光學(xué)系統(tǒng)，生產(chǎn)出了性能優(yōu)良的硬性光學(xué)內(nèi)鏡。德國(guó)Wolf公司采用Lumina光學(xué)系統(tǒng)，同樣生產(chǎn)出了優(yōu)質(zhì)硬性?xún)?nèi)鏡。同時(shí)，日本Olympus公司也生產(chǎn)出硬性?xún)?nèi)鏡。進(jìn)入20世紀(jì)70年代，適應(yīng)耳鼻咽喉科各專(zhuān)業(yè)用的各種類(lèi)型的內(nèi)鏡相繼研制成功，歐洲、日本等耳鼻咽喉科界紛紛強(qiáng)調(diào)使用內(nèi)鏡的必要性。

Messeklinger被認(rèn)為是首倡針對(duì)鼻腔外側(cè)壁內(nèi)鏡檢查的人；1982年，德國(guó)Storz公司為Messeklinger和Stammberger提供了完整的鼻內(nèi)鏡設(shè)備，包括各種角度的內(nèi)鏡和監(jiān)視、照相設(shè)備；1985年6月，由Stammberger和Zinreich共同主持，Kennedy在美國(guó)的巴爾的摩(Baltimore)組織了首次鼻內(nèi)鏡外科技術(shù)講座，獲得成功，使之在美國(guó)普及并迅速在世界范圍內(nèi)推廣；1986年，Kennedy在文獻(xiàn)中提出了功能性?xún)?nèi)鏡鼻竇手術(shù)的概念(Functional Endoscopic Sinus Surgery，F(xiàn)ESS)。與此同時(shí)，以山下公一為代表的日本學(xué)者也開(kāi)始在臨床診斷和治療過(guò)程中廣泛應(yīng)用鼻內(nèi)鏡。

我國(guó)的鼻內(nèi)鏡外科創(chuàng)立于20世紀(jì)80年代，1997年11月在海口召開(kāi)的全國(guó)鼻科學(xué)術(shù)會(huì)議上，在入選會(huì)議的286篇論文中，與鼻內(nèi)鏡手術(shù)直接相關(guān)的有80余篇。這從一個(gè)側(cè)面反應(yīng)了鼻內(nèi)鏡手術(shù)技術(shù)在全國(guó)范圍內(nèi)迅速推廣并蓬勃發(fā)展的現(xiàn)狀。1995年，全國(guó)20余位鼻科學(xué)者匯集廣州，制訂我國(guó)第一部慢性鼻竇炎的診斷、分期和療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，即“廣州標(biāo)準(zhǔn)”。1997年，在海口全國(guó)鼻科會(huì)議上，在“廣州標(biāo)準(zhǔn)”的基礎(chǔ)上，經(jīng)與會(huì)者充分討論、修訂，形成“海口標(biāo)準(zhǔn)”，并于1998年6月由中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉科分會(huì)正式公布。

2 ）關(guān)于鼻內(nèi)鏡應(yīng)用的“功能性”和“根治性”爭(zhēng)論

Messerklinger是第一個(gè)系統(tǒng)地闡述內(nèi)鏡鼻竇外科(Endoscopic Sinus Surgery，ESS)的基本原理和方法的人。為闡明鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療局部慢性炎癥對(duì)局部病理生理過(guò)程的影響，以美國(guó)學(xué)者Kennedy為代表，創(chuàng)造了功能性?xún)?nèi)鏡鼻竇外科(FESS)的概念。這一技術(shù)的實(shí)質(zhì)是通過(guò)改善鼻竇的通氣引流和粘液纖毛清除功能，達(dá)到恢復(fù)病變鼻竇正常功能的目的。

基于慢性鼻竇炎病理生理學(xué)的研究結(jié)果，提出的FESS的概念和手術(shù)方式，對(duì)慢性鼻竇炎的治療具有劃時(shí)代的意義。但產(chǎn)生了一些問(wèn)題：首先粘膜可逆性恢復(fù)的依據(jù)和標(biāo)準(zhǔn)不明確，單純依靠手術(shù)不能保證“可逆性恢復(fù)”；其次手術(shù)中對(duì)病變粘膜有無(wú)功能的判定和取舍有困難；第三再生粘膜可能已失去正常功能。故“功能性”的概念應(yīng)貫穿于疾病的診療過(guò)程中，而不宜做為外科技術(shù)本身的分類(lèi)依據(jù)。隨著鼻內(nèi)鏡外科技術(shù)的日臻成熟和完善，其應(yīng)用領(lǐng)域也在不斷延伸。融合FESS理論，重新界定ESS的概念，或可稱(chēng)為鼻內(nèi)鏡外科(Nasal Endoscopic Surgery，NES)，其拓展了手術(shù)技術(shù)的應(yīng)用范圍，適合學(xué)科發(fā)展的需要。

鼻內(nèi)鏡手術(shù)的目的有兩個(gè)：一是拓寬鼻腔和鼻竇間的聯(lián)系空間；二是最大限度地保留正常的解剖結(jié)構(gòu)和粘膜。也就是說(shuō)，對(duì)鼻內(nèi)鏡外科的理解應(yīng)包含兩個(gè)方面，即對(duì)手術(shù)技術(shù)本身的認(rèn)識(shí)和對(duì)病變病理生理過(guò)程的理解。只有這樣，才能擺脫劃分所謂“功能性”和“根治性”手術(shù)制約，而將對(duì)局部生理功能的保護(hù)貫穿于整個(gè)治療的過(guò)程中。因此，現(xiàn)代鼻內(nèi)鏡外科的內(nèi)涵在于，在鼻內(nèi)鏡直視下，以盡可能保留鼻腔、鼻竇的結(jié)構(gòu)和功能為前提，以清除病變、改善和重建鼻腔、鼻竇通氣引流功能為目的的鼻外科技術(shù)。具體內(nèi)容包括以下四個(gè)方面：電視監(jiān)視下的鼻內(nèi)鏡手術(shù)；清除鼻腔和鼻竇病變；正確的粘膜取舍與結(jié)構(gòu)重建；術(shù)后隨訪(fǎng)和綜合治療。

3、激光技術(shù)在咽喉領(lǐng)域的應(yīng)用

1 ）激光的手術(shù)治療作用

激光種類(lèi)多，特點(diǎn)不一，在醫(yī)學(xué)上常見(jiàn)的激光有CO2激光、Ar+激光、Nd-YAG激光、KTP/ 532激光、半導(dǎo)體激光等。使用高功率或大能量的激光器產(chǎn)生的激光束經(jīng)聚焦后可以對(duì)生物組織產(chǎn)生強(qiáng)的熱作用，從而實(shí)現(xiàn)對(duì)生物組織的切割、汽化和凝固。激光對(duì)生物組織的熱作用一般是通過(guò)兩個(gè)途徑進(jìn)行的：吸收和碰撞。

在臨床應(yīng)用中，依靠調(diào)節(jié)受照區(qū)上的功率密度來(lái)實(shí)現(xiàn)切割、汽化、凝固等不同的手術(shù)要求。改變受照區(qū)上的功率密度有兩種方法，一是直接改變激光器的輸出功率，二是對(duì)于聚焦的激光束，在激光輸出功率不變的條件下，改變受照射部位離開(kāi)焦點(diǎn)的位置，從而改變被治療部位的功率密度。

切割：當(dāng)較高功率的激光束經(jīng)過(guò)聚焦系統(tǒng)后，在焦點(diǎn)處形成功率密度高度集中的細(xì)小激光束，可以使局部組織很快汽化而分離開(kāi)，起到類(lèi)似手術(shù)刀切開(kāi)組織的作用，而形成激光“刀”。激光切割對(duì)切口周?chē)M織的損傷并不嚴(yán)重。對(duì)于軟組織離開(kāi)切口100mm處的溫度約為70℃，離開(kāi)切口400~ 500mm處的溫度是50℃，切割組織后的損傷層可分為三層，接觸激光的是10~20mm的包含有碳化顆粒的燒焦表面層，接著是因汽化形成的空泡層，再向外是水腫細(xì)胞層，約100~200mm。

汽化和燒灼：利用強(qiáng)激光的熱作用使病變組織被碳化掉，碳化的溫度約為300~400℃，病變組織碳化后與正常組織脫離，用生理鹽水棉球?qū)⑵洳恋?。?jīng)燒灼后的組織凝固、脫水、碳化，使細(xì)胞破壞，有助于止血。在高功率激光束照射下，可使組織熔融或汽化，汽化過(guò)程中一是機(jī)體組織直接變成氣體，二是機(jī)體組織中的水分變?yōu)樗羝?/p>

激光凝固：激光凝固實(shí)際是熱凝固，組織吸收光能后溫度升高到50~100℃，光照區(qū)的組織很快凝固壞死，其下較深層組織發(fā)生自溶分解，再深處是炎癥區(qū)。激光凝固有三方面作用：一是止血作用，激光照射病損血管使之熱損傷、變形、痙攣而閉塞；二是焊接作用，受照射部位的蛋白質(zhì)發(fā)生熔融而產(chǎn)生固化凝結(jié)，使之緊密的粘合；三是凝固病灶組織，使病灶組織凝固壞死，結(jié)痂脫落。

2 ）CO2激光治療咽喉部病變

咽喉部的一些常見(jiàn)疾病如：聲帶息肉，呼吸道喉乳頭狀瘤，喉角化癥，喉狹窄，早期喉癌等，隨著微創(chuàng)外科技術(shù)的發(fā)展，通過(guò)應(yīng)用CO2激光的治療取得了較好的治療效果。

應(yīng)用CO2激光治療咽喉部病變較以往常規(guī)手術(shù)具有明顯的優(yōu)越性。首先，對(duì)咽喉部粘膜熱輻射少，對(duì)局部組織的熱損傷小，術(shù)后反應(yīng)輕微，不易引起咽喉部黏膜的水腫；其次，準(zhǔn)確性好，能在顯微鏡下根據(jù)病變的范圍和深度徹底切除病變，減少了正常黏膜的損傷；第三，手術(shù)中不易出血，縮短了手術(shù)時(shí)間，術(shù)后不易形成瘢痕及粘連。應(yīng)用CO2激光手術(shù)切除病變，療效好，恢復(fù)快。對(duì)于早期喉癌的治療，國(guó)內(nèi)外已有應(yīng)用CO2激光切除病變的大量報(bào)道，臨床療效是肯定的，生存率與傳統(tǒng)部分喉切除及放射治療相同，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

四、光學(xué)內(nèi)鏡在普外科領(lǐng)域的應(yīng)用

1、腹腔鏡在普外科上的應(yīng)用范圍

法國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)生Dr.Mouret于1987年將腹腔鏡應(yīng)用于婦科手術(shù)，同時(shí)成功地完成了世界上首例腹腔鏡膽囊切除術(shù)(Laparoscopic Cholecystectomy，LC)。我國(guó)的LC手術(shù)始于1991年，由我國(guó)云南省曲靖市第二人民醫(yī)院普外科率先開(kāi)展了腹腔鏡膽囊切除手術(shù)，由此膽囊切除手術(shù)便成為腹腔鏡的重要應(yīng)用領(lǐng)域。

腹腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)的開(kāi)腹手術(shù)相比，具有創(chuàng)傷小、痛苦少、術(shù)后康復(fù)快及切口美觀(guān)等獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。在發(fā)達(dá)國(guó)家，腹腔鏡手術(shù)切除膽囊已占膽囊切除總數(shù)的近95%。特別是腔鏡的切口美觀(guān)等，因此在普外科手術(shù)中，應(yīng)用范圍非常廣泛。但腹腔鏡手術(shù)并非所有腹部外科疾病都適用，目前以下幾個(gè)方面的疾病適用于腹腔鏡手術(shù)。

膽囊疾病：包括膽囊結(jié)石、膽囊息肉以及膽囊炎。其中膽囊結(jié)石合并有膽囊炎癥狀者必須行手術(shù)治療。而對(duì)無(wú)癥狀型的膽囊結(jié)石者，最近的研究發(fā)現(xiàn)，因結(jié)石長(zhǎng)期摩擦膽囊內(nèi)粘膜層而引發(fā)慢性炎癥，并發(fā)展成非典型增生，即癌前病變。此類(lèi)患者易發(fā)展轉(zhuǎn)變成膽囊癌，故亦應(yīng)及早手術(shù)切除膽囊。膽囊息肉雖很少有伴隨癥狀，但因其亦可在長(zhǎng)期病變的過(guò)程中轉(zhuǎn)變?yōu)榘?，且癌變率高于正常人群的?shù)倍，更應(yīng)及早手術(shù)為宜。

頸部疾?。杭谞钕倥c甲狀旁腺的疾病是目前較為新興的腹腔鏡手術(shù)適應(yīng)癥。對(duì)那些患有甲狀腺腺瘤、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫等頸部疾病的女性患者，尤其是年輕女性，應(yīng)用腔鏡進(jìn)行甲狀腺手術(shù)時(shí)既美觀(guān)亦不失安全性。手術(shù)時(shí)僅在兩側(cè)腋下或兩乳暈處穿刺約1cm左右的切口，即可進(jìn)行手術(shù)。國(guó)外文獻(xiàn)有報(bào)道，美國(guó)耶魯大學(xué)醫(yī)學(xué)院的Udelsman醫(yī)生已將微創(chuàng)腔鏡手術(shù)摘除甲狀旁腺良性腫瘤作為門(mén)診常規(guī)手術(shù)。
乳腺疾?。河捎诂F(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論、美學(xué)理論與人工造腔技術(shù)的進(jìn)步，國(guó)內(nèi)外許多有條件的醫(yī)院對(duì)乳腺良性腫瘤，早期乳腺癌患者等已應(yīng)用腹腔鏡手術(shù)進(jìn)行病灶切除，以及在必要時(shí)行腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)。這一技術(shù)的應(yīng)用，對(duì)于年輕的女性患者不僅可治愈乳腺疾病，更重要的是滿(mǎn)足了患者對(duì)乳腺形體美的心理需要。

惡性腫瘤：加之近年來(lái)，由于腹腔鏡超聲刀的使用與手助腹腔鏡技術(shù)的問(wèn)世，用腹腔鏡手術(shù)治療的惡性腫瘤疾病已明顯增多，目前，有關(guān)腹腔鏡手術(shù)治療胃癌、肝癌、結(jié)腸癌、胰腺癌、食道癌等惡性腫瘤的報(bào)道呈上升趨勢(shì)。自2000年開(kāi)始，特別是用于西方人較為高發(fā)的結(jié)直腸癌治療報(bào)道明顯增多。這說(shuō)明腹腔鏡手術(shù)的應(yīng)用已開(kāi)始進(jìn)入更為廣闊的外科領(lǐng)域。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，較早開(kāi)展這項(xiàng)技術(shù)研究的巴塞羅那大學(xué)的Lacy醫(yī)生認(rèn)為：對(duì)于結(jié)腸癌患者，腹腔鏡手術(shù)優(yōu)于開(kāi)腹手術(shù)，因此其有望成為結(jié)腸癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方案。
其他普外科：在肝囊腫、肝膿腫、闌尾炎、腹外疝、胃十二指腸潰瘍穿孔方面也體現(xiàn)了良好的應(yīng)用前景。此外，應(yīng)用腹腔鏡行乙狀結(jié)腸切除、脾臟切除、胃部分切除等手術(shù)，在技術(shù)條件成熟的醫(yī)院，亦是很好的治療手段。如脾囊腫、脾腫瘤、各種原因引起的脾功能亢進(jìn)、特發(fā)性血小板減少性紫癜、遺傳性球型紅細(xì)胞增多癥等需行脾臟切除時(shí)，也可行腹腔鏡手術(shù)。結(jié)腸鏡難以切除的乙狀結(jié)腸息肉、乙狀結(jié)腸早期癌等亦可行腹腔鏡乙狀結(jié)腸切除術(shù)。由于腹腔鏡的手術(shù)微創(chuàng)化，從而避免了腹部切口過(guò)長(zhǎng)、術(shù)后腹腔內(nèi)臟器粘連、內(nèi)臟功能恢復(fù)慢、住院周期長(zhǎng)等傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)所普遍存在的缺點(diǎn)。

2、手助式腹腔鏡手術(shù)技術(shù)

腹腔鏡外科手術(shù)是將聯(lián)接了顯示器的微型攝像裝置放入腹腔內(nèi)，微型攝像機(jī)可以隨意移動(dòng)，通過(guò)屏幕的監(jiān)視，利用微型的電刀、鉗、剪等手術(shù)器械，完成手術(shù)操作。由于手術(shù)操作對(duì)自由度、三維視野以及觸覺(jué)感知的全方位精細(xì)要求，腹腔鏡外科仍需器械和技術(shù)的不斷改進(jìn)。

腹腔鏡應(yīng)用于普外科已有十余年，盡管腹腔鏡手術(shù)的工具和技藝的不斷改進(jìn)與提高已為眾多的患者帶來(lái)了益處，但整個(gè)外科仍有相當(dāng)多的手術(shù)不能在小切口下實(shí)施。特別是對(duì)于腹腔內(nèi)的胃、脾、肝、胰腺、結(jié)直腸等臟器進(jìn)行高難度的復(fù)雜手術(shù)時(shí)，常規(guī)的腹腔鏡手術(shù)將使術(shù)者面臨觸覺(jué)缺乏、為取出標(biāo)本必須擴(kuò)大切口、無(wú)形中延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間及切口瘤細(xì)胞種植等諸多難題。

國(guó)際微創(chuàng)外科著名專(zhuān)家、歐洲外科學(xué)會(huì)主席Alfred Cuschieri教授首創(chuàng)了手助式腹腔鏡手術(shù)，該術(shù)式與傳統(tǒng)的腹腔鏡相比，手助式腹腔鏡手術(shù)具有現(xiàn)代腹腔鏡手術(shù)和傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)的共同優(yōu)點(diǎn)。因此，隨著手助式腹腔鏡手術(shù)的問(wèn)世為解決難題提供了新的思路。

(1)手術(shù)者有了觸覺(jué)，這有助于確定病變的位置、大小、范圍和發(fā)現(xiàn)未考慮到的病變，而以往則更多地是依賴(lài)術(shù)中使用內(nèi)鏡和超聲探查；

(2)有助于手術(shù)野的暴露；

(3)術(shù)者伸入腹腔內(nèi)的手可安全地進(jìn)行組織的鈍性分離；

(4)可以確定大血管的位置和控制大血管出血；

(5)由于以上的優(yōu)點(diǎn)，與常規(guī)腹腔鏡手術(shù)相比，手助腹腔鏡手術(shù)可以明顯地縮短手術(shù)時(shí)間；

(6)減少了腫瘤手術(shù)時(shí)癌細(xì)胞的擴(kuò)散和套管切口的種植轉(zhuǎn)移機(jī)會(huì)。

但由于該技術(shù)誕生時(shí)間不長(zhǎng)，實(shí)現(xiàn)病例有限，其可信程度尚待研究。在我國(guó)，由于手術(shù)袖套的價(jià)格高昂，其實(shí)用價(jià)值還待進(jìn)一步觀(guān)察。

五、結(jié)束語(yǔ)

光學(xué)技術(shù)及內(nèi)鏡應(yīng)用于人檢查、治療，是基于微創(chuàng)的原則。無(wú)疑，傳統(tǒng)外科的發(fā)展方向仍舊是高效、微創(chuàng)。微創(chuàng)外科需要一個(gè)集中、擴(kuò)散、推廣、普及的過(guò)程，相形之下，也需伴隨著器械、設(shè)備、技術(shù)的進(jìn)步，兩者是相輔相成的關(guān)系。特別是近年來(lái)國(guó)內(nèi)外正研究、使用的“膠囊內(nèi)鏡”，使用光學(xué)技術(shù)在醫(yī)療領(lǐng)域的應(yīng)用理念不斷更新。在這里，筆者粗淺地討論了光學(xué)內(nèi)鏡在耳鼻喉、胸腹腔的應(yīng)用，其實(shí)光學(xué)內(nèi)鏡還廣泛應(yīng)用于腸道、胃部檢查等領(lǐng)域，限于篇幅、學(xué)識(shí)等原因，在此就不再論述。