植入式人工心臟起搏器的應(yīng)用與未來(lái)發(fā)展

1．引言

　　正常情況下，人體心臟右心房的竇房結(jié)能自動(dòng)地、有節(jié)律地發(fā)出電脈沖，通過(guò)心肌神經(jīng)傳導(dǎo)系統(tǒng)向心臟各部位發(fā)出指令，使心肌收縮，心臟跳動(dòng)，向全身泵送血液。若心肌神經(jīng)傳導(dǎo)系統(tǒng)發(fā)生障礙或者竇房結(jié)、房竇結(jié)不能有規(guī)律地發(fā)出電脈沖、下傳電脈沖，心臟就會(huì)出現(xiàn)心律失常，甚至停跳，危及患者生命。人工心臟起搏器可以對(duì)患病的心臟根據(jù)需要根據(jù)需要給予直接電刺激，人為地使心跳正常起來(lái)。人工心臟起搏器在形式上可分為體外臨時(shí)起搏型和植入式（或稱永久性或埋藏式）兩種，前者供急救性臨時(shí)起搏，后者供長(zhǎng)期性起搏治療。本文主要討論的是植入式人工心臟起搏器，即一般意義上的心臟起搏器。

2．人工心臟起搏器的原理和構(gòu)造

　　人工心臟起搏器是一種很精巧的、可靠程度很高的電脈沖刺激器，是應(yīng)用一定型式的起搏脈沖發(fā)生器，與特制的導(dǎo)線（即：起搏導(dǎo)管電極）連接，和起搏電極發(fā)送電脈沖刺激心臟，使激動(dòng)不能或傳導(dǎo)不好的心臟應(yīng)激而起搏的醫(yī)療電子儀器。

　　人工心臟起搏器主要由以下兩個(gè)部分組成：

　　（1）起搏導(dǎo)管電極：它一方面將起搏器的輸出信號(hào)引向心肌進(jìn)行起搏，另一方面將感知到心臟自身搏動(dòng)的信號(hào)（腔內(nèi)心電圖ICG）反饋給起搏器以控制起搏脈沖的發(fā)放。它是心內(nèi)膜電極，目前已由早期的單極發(fā)展到雙極，甚至多極。作為長(zhǎng)期起搏的導(dǎo)管電極必須是用生物相容性好、韌性好、抗老化、耐腐蝕的材料制成。電極導(dǎo)線通常采用愛(ài)爾近合金（Elgiloy）或用鎳―鉻―鈷―鉬合金絲繞成螺旋管。導(dǎo)線的外層絕緣材料都選用高純硅橡膠或醫(yī)用聚氨酯[3]。電極頭的材料以表面活化各向同性低溫?zé)峤馓蓟蜚K為優(yōu)。

　?。?）起搏脈沖發(fā)生器：它由起搏電路、電池和金屬外殼組成。起搏器的能源需是體積小、容量大、緩慢釋放能量、密封性能好及性能可靠的電池，目前國(guó)內(nèi)外植入式起搏器普遍使用鋰―碘電池，使起搏器的連續(xù)使用壽命達(dá)到了10年以上。由于金屬鈦生物相容性好，毫無(wú)銹蝕，故目前起搏器外殼都采用鈦材料拉伸成型，體型各部以較大的圓弧連接，采用激光焊接進(jìn)行封裝[1]。從20世紀(jì)80年代起起搏電路開始普遍采用集成電路來(lái)制造起搏器的主體電路；并將CMOS ASIC起搏芯片與電阻、電容、干簧管等電子元件一起安裝在陶瓷基片上構(gòu)成混合型（Hybrid）厚膜集成電路作為起搏電路的標(biāo)準(zhǔn)部件[3]。

3．人工心臟起搏器的適應(yīng)癥

　?。?）高度或完全性房室傳導(dǎo)阻滯伴有阿－斯綜合征或暈厥發(fā)作者。無(wú)癥狀、心率＜50次/分或QRS寬大畸形且心室停搏＞2秒為相對(duì)適應(yīng)癥。

　?。?）完全性或不完全性三束支和雙束支阻滯伴有間歇或陣發(fā)性完全性房室傳導(dǎo)阻滯，或心室率＜4O次/分者；雙束支阻滯伴有阿－斯綜合征或暈厥發(fā)作者；交替出現(xiàn)的完全性左右束支阻滯，希氏束圖證實(shí)H－V延長(zhǎng)者。

　?。?）二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯伴阿一斯綜合征或暈厥發(fā)作者。持續(xù)二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯、心室率＜5O次/分而無(wú)癥狀為相對(duì)適應(yīng)癥。

　?。?）病態(tài)竇房結(jié)綜合征有如下表現(xiàn)者：嚴(yán)重竇性心動(dòng)過(guò)緩，心室率＜45次/分，嚴(yán)重影響器官供血，出現(xiàn)心衰、心絞痛、頭暈、黑；心動(dòng)過(guò)緩、竇性靜止或竇房阻滯，R－R間期＞2秒伴有暈厥或阿－斯綜合征發(fā)作；心動(dòng)過(guò)緩－心動(dòng)過(guò)速綜合征伴有暈厥或阿－斯綜合征發(fā)作。

　?。?）用抗心動(dòng)過(guò)速起搏器或自動(dòng)復(fù)律除顫器、異位快速心律失常藥物治療無(wú)效者。

　　（6）反復(fù)發(fā)作的頸動(dòng)脈竇性昏厥和心室停跳者。

4．人工心臟起搏器的發(fā)展歷史和現(xiàn)狀

　　人工心臟起搏器在臨床上的廣泛應(yīng)用，使過(guò)去藥物治療無(wú)效的嚴(yán)重心律失?；颊叩玫骄戎?，大大降低了心血管疾病的死亡率，是近代生物醫(yī)學(xué)工程對(duì)人類的一項(xiàng)重大貢獻(xiàn)。

　　1932年美國(guó)的胸外科醫(yī)生Hyman發(fā)明了第一臺(tái)由發(fā)條驅(qū)動(dòng)的電脈沖發(fā)生器，借助兩支導(dǎo)針穿刺心房可使停跳的心臟復(fù)跳，他命名為人工心臟起搏器（Artificial Pacemaker），從而開創(chuàng)了用人工心臟起搏器治療心律失常的偉大時(shí)代。

　　起搏器真正用于臨床是在1952年。美國(guó)醫(yī)生Zoll用體外起搏器，經(jīng)過(guò)胸腔刺激心臟進(jìn)行人工起搏，搶救了兩名瀕臨死亡的心臟傳導(dǎo)阻滯病人，從而推動(dòng)了起搏器在臨床的應(yīng)用和發(fā)展。1958年瑞典Elmgrist，1960年美國(guó)Greatbatch分別發(fā)明和臨床應(yīng)用了植入式心臟起搏器。從此起搏器進(jìn)入了植入式人工心臟起搏器的時(shí)代，朝著長(zhǎng)壽命、高可靠性、輕量化、小型化和功能完善的方向發(fā)展。

　　早期的起搏器是固有頻率型（或非同步型），只能搶救和治療永久性房室傳導(dǎo)阻滯、病態(tài)竇房結(jié)綜合征等病癥，對(duì)間歇性心動(dòng)過(guò)緩不適用，不能與患者自身心律同步，會(huì)發(fā)生競(jìng)爭(zhēng)心律而導(dǎo)致更嚴(yán)重的心律失常。為此，20世紀(jì)60年代中期先后出現(xiàn)了同步型起搏器，其中房同步觸發(fā)型（VAT型）起搏器是專門用于房室傳導(dǎo)阻滯，而心室按需型（VVI）是目前國(guó)內(nèi)外最常用的心臟起搏器。為了使心臟起搏器與心臟自身的起搏功能相接近[1][3]，70年代又相繼出現(xiàn)了更符合房室順序起搏的雙腔起搏器（DVI），和能治療各種心動(dòng)過(guò)緩的全能型起搏器（DDD）。至此，起搏器的基本治療功能已開發(fā)完全。

　　到了20世紀(jì)80年代，起搏器除了輕量化、小型化的改進(jìn)外，還出現(xiàn)了程控和遙測(cè)的功能，利用體外程控器（Programmer）可對(duì)植入體內(nèi)的起搏器進(jìn)行起搏模式、頻率、幅度、脈寬、感知靈敏度、不應(yīng)期、A―V延遲等參數(shù)的程控調(diào)節(jié)；還可對(duì)起搏器的工作狀態(tài)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，將工作參數(shù)、電池消耗、心肌阻抗、病人資料乃至心腔內(nèi)心電圖，由起搏器發(fā)送至體外程控器中的遙測(cè)接收器進(jìn)行顯示[3]。90年代，起搏器又在抗心動(dòng)過(guò)速和發(fā)展更適應(yīng)人體活動(dòng)生理變化方面取得了進(jìn)展，出現(xiàn)了抗心動(dòng)過(guò)速起搏和頻率自適應(yīng)起搏器（DDDR），使人工心臟起搏器成為對(duì)付致命性心律失常的有效武器。隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，目前已出現(xiàn)了性能更高的雙心室/雙心房同步三腔起搏器，以及具有除顫功能的起搏器。

5．人工心臟起搏器標(biāo)識(shí)碼

　　北美起搏和電生理學(xué)會(huì)（NASPE）與英國(guó)起搏和電生理組織（BPEG）以表1為識(shí)別編碼。

　　一般情況下使用前三個(gè)識(shí)別碼識(shí)別起搏器的起搏腔、感知腔和對(duì)感知（P或R波，或兩者）的響應(yīng)模式。供選擇的第四個(gè)位置代表兩種不同功能之一：程控能力或頻率自適應(yīng)起搏。P代表一或兩種簡(jiǎn)單的程控功能；M代表多種功能程控，它包括模式、不應(yīng)期、感知靈敏度和脈寬。C表明信息傳遞或通過(guò)一個(gè)或多個(gè)生理學(xué)變量的測(cè)量進(jìn)行自適應(yīng)起搏頻率控制。第五位表示特殊的抗快速性心律失常特點(diǎn)：P代表抗快速性心律失常起搏，S表示心律復(fù)轉(zhuǎn)或除顫電休克，D表示雙重功能（起搏和休克）。在所有位置里，O指明類屬或功能都沒(méi)有提供。

　　表1：NASPE/ BPEG（NBG）起搏器標(biāo)識(shí)碼[2]

6．人工心臟起搏器的未來(lái)展望

　　經(jīng)過(guò)幾十年的發(fā)展，植入式心臟起搏器已不僅應(yīng)用于治療心臟傳導(dǎo)阻滯、慢―快綜合征等嚴(yán)重心律失常，同時(shí)還顯示了它的許多新的治療作用。這些新的適應(yīng)癥包括：直立性低血壓、惡性神經(jīng)心源性暈厥（迷走神經(jīng)性）、先天性Q―T間期延長(zhǎng)綜合征和單純性PR間期延長(zhǎng)。它們將是起搏器未來(lái)的應(yīng)用方向之一。

　　而以低功耗的微處理芯片為核心部件的起搏電路，將使起搏電路的性能由軟件來(lái)修改，將改變目前采用全定制（ASIC）設(shè)計(jì)，每次改進(jìn)都花費(fèi)很多人力物力和時(shí)間的狀況，將大大減少新型起搏電路的開發(fā)周期和成本。

　　隨著計(jì)算機(jī)技術(shù)、遙測(cè)技術(shù)等新技術(shù)的發(fā)展，將來(lái)可能出現(xiàn)完全自動(dòng)化的起搏器。這種自動(dòng)化的脈沖發(fā)生器能夠根據(jù)患者電生理學(xué)的基本情況自動(dòng)適應(yīng)，借助于時(shí)間周期的分析、傳感器的輸入和自動(dòng)解釋所存儲(chǔ)的資料以確定最適宜的起搏方式。起搏器能夠自動(dòng)地測(cè)定心房、心室的起搏和感知閾值，并根據(jù)傳感器資料自動(dòng)地程控基礎(chǔ)頻率[4]。

【參考文獻(xiàn)】

　　[1] 劉國(guó)亮，顧九皋. 實(shí)用人工心臟起搏技術(shù)學(xué). 南京出版社. 1991.5

　　[2] 黃體鋼等. 實(shí)用心臟起搏術(shù). 天津科學(xué)技術(shù)出版社. 1993.12

　　[3] 方祖祥. 心臟起搏器的技術(shù)進(jìn)展. 世界醫(yī)療器械. 1998.4

　　[4] 郭繼鴻，張海澄. 心臟起搏器的最新進(jìn)展. 北京醫(yī)科大學(xué)出版社. 2000.9