信息化電子病歷軟件需具備六大功能

　　電子病歷（Electronic Medical Record ，EMR）是醫(yī)學(xué)專用軟件，醫(yī)院通過電子病歷以電子化方式記錄患者就診的信息，它包括: 首頁、病程記錄、檢查檢驗結(jié)果、醫(yī)囑、手術(shù)記錄、護(hù)理記錄等等，其中既有結(jié)構(gòu)化信息，也有非結(jié)構(gòu)化的自由文本，還有圖形、圖像信息。它涉及病人信息的采集、存儲、傳輸、質(zhì)量控制、統(tǒng)計和利用; 在醫(yī)療中作為主要的信息源，提供超越紙張病歷的服務(wù)，滿足醫(yī)療、法律和管理的需求。針對電子病歷的諸多規(guī)范和要求終究需要通過應(yīng)用軟件才能得以落地，電子病歷軟件應(yīng)當(dāng)整合在醫(yī)院信息系統(tǒng)中，并實現(xiàn)以下六大功能。

病歷信息采集功能

　　電子病歷軟件能通過手工或設(shè)備采集門（急）診病歷信息、住院病歷信息和其他電子醫(yī)療記錄信息。采集的信息應(yīng)及時、完整，能滿足臨床工作需要，符合衛(wèi)生部《電子病歷基本規(guī)范（試行）》中“使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語，要求表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點正確”的要求。為實現(xiàn)這些目標(biāo)，電子病歷采集工具在采集文書病歷時不但要做到簡便易用，還應(yīng)具備靈活調(diào)用醫(yī)學(xué)術(shù)語、主動提取敏感指標(biāo)、對病歷內(nèi)容進(jìn)行邏輯審查和編輯二維矢量圖的功能。

　　靈活調(diào)用醫(yī)學(xué)術(shù)語是指病歷采集工具能根據(jù)當(dāng)前的項目名稱或內(nèi)容及時提供出對應(yīng)的醫(yī)學(xué)術(shù)語用詞，使采集的病歷信息規(guī)范化、結(jié)構(gòu)化。

　　主動提取敏感指標(biāo)是指采集工具能從采集的信息中搜索到對診斷疾病、治療疾病有密切關(guān)系的一些重要描述或敏感的指標(biāo)，能按設(shè)定的規(guī)則引導(dǎo)用戶提供這些描述或指標(biāo)。如闌尾炎病人的“轉(zhuǎn)移性右下腹痛”“結(jié)腸充氣試驗結(jié)果”，產(chǎn)科病人的“羊水過少”、“頭盆不稱”，手術(shù)后病人的“切口感染情況”、“引流是否通暢”等，這些描述和指標(biāo)可能暫未收入到“電子病歷基本數(shù)據(jù)集”或“臨床文檔基礎(chǔ)模板”中，但對于某一疾病而言，這些指標(biāo)非常重要，只有獲取了這些描述或指標(biāo)后，才能進(jìn)行臨床路徑管理，才能實現(xiàn)業(yè)務(wù)流程的管理。因此病歷采集工具不能機械地搬用一些通則而忽視了這些非常重要的個性要求，以免出現(xiàn)“信息很多、基本無用”，“提供的不重要、重要的提供不出”的現(xiàn)象。就目前而言，至少應(yīng)將衛(wèi)生部已公布的臨床路徑管理疾病的敏感指標(biāo)收集到軟件中，以供病歷采集工具調(diào)用。

　　對病歷進(jìn)行邏輯審查是指病歷采集工具能調(diào)用設(shè)定的病歷審核規(guī)則，對采集的信息進(jìn)行完整性審查和邏輯性審查。主要審查病歷資料內(nèi)容是否完整，該歸檔的文檔是否已按時采集歸檔; 審查病歷中的重要描述和重點指標(biāo)是否存在邏輯錯誤，如男性病人病歷中有無女性生理指標(biāo)的描述、沒有做手術(shù)的病人病歷中有無手術(shù)記錄等。

　　編輯二維矢量圖是指編輯醫(yī)學(xué)圖形，醫(yī)療文書中有時需要插入一些示意圖，特別是外科、五官科、產(chǎn)科的病程記錄和手術(shù)記錄中更為多見，這些示意圖是“圖形”而不是“圖片”，要求病歷采集工具能調(diào)用醫(yī)學(xué)圖形庫、對圖形形狀進(jìn)行編輯后保存在文書病歷相應(yīng)的位置處。

醫(yī)療工作流程的管理功能

　　病歷信息采集后，受醫(yī)療工作流程的約束還須進(jìn)行后續(xù)操作，如實習(xí)醫(yī)務(wù)人員書寫病程記錄后，需要經(jīng)主治醫(yī)師對其進(jìn)行審查、簽名; 上級醫(yī)師的查房記錄也需要審查、簽名。會診申請、手術(shù)申請要在不同科室之間流轉(zhuǎn)、修改、會簽。處方開出后需要經(jīng)過審核、記費、配方、發(fā)藥等環(huán)節(jié); 輔助檢查單開出后也要經(jīng)過審查、記費、執(zhí)行、填報告單等環(huán)節(jié)。臨床路徑管理則完全是依時序構(gòu)成的醫(yī)療工作流程，如某天應(yīng)提交哪些醫(yī)療文檔、觀察哪些臨床指標(biāo)、下達(dá)哪些長期醫(yī)囑、下達(dá)哪些臨時醫(yī)囑、進(jìn)行怎樣的健康宣教、發(fā)現(xiàn)哪些異常應(yīng)作怎樣的處理等等。這些業(yè)務(wù)活動流程并非固定不變，經(jīng)常需要進(jìn)行增刪調(diào)整。這些業(yè)務(wù)活動都具有啟動、發(fā)送、催辦、簽收、退回，消息通知、結(jié)束等環(huán)節(jié)，既有串行流程、又有并行流程，其處理過程中都可能發(fā)生自動處理、手動處理、越級處理、跳轉(zhuǎn)和終止等情況。

　　為滿足這些臨床工作需要，電子病歷軟件應(yīng)使用工作流技術(shù)對醫(yī)療工作流程進(jìn)行控制和管理，可在軟件中嵌入工作流引擎。這樣，既可及時提示醫(yī)務(wù)人員還需要完成哪些工作，盡量避免發(fā)生疏忽遺漏; 又可方便管理人員對醫(yī)療服務(wù)情況進(jìn)行實時監(jiān)管控制; 還能大大方便軟件的維護(hù)管理。融合了工作流技術(shù)的電子病歷軟件能促進(jìn)提升醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)療安全。