耳鼻喉、胸腹領(lǐng)域內(nèi)的光學(xué)窺鏡市場(chǎng)及其應(yīng)用

a.內(nèi)鏡神經(jīng)外科：?jiǎn)渭儜?yīng)用內(nèi)鏡手術(shù)，經(jīng)顱骨鉆孔，使內(nèi)鏡達(dá)到病變部位，直接處理病變，操作是經(jīng)內(nèi)鏡工作腔來(lái)施行。

b.內(nèi)鏡輔助的顯微神經(jīng)外科：在顯微神經(jīng)外科手術(shù)中，應(yīng)用內(nèi)鏡輔助處理顯微鏡難以達(dá)到部位的病變。

c.內(nèi)鏡控制的顯微神經(jīng)外科：在內(nèi)鏡及其顯示系統(tǒng)的導(dǎo)引下，應(yīng)用常規(guī)的顯微手術(shù)器械進(jìn)行手術(shù)操作，手術(shù)操作是在內(nèi)鏡外進(jìn)行。

對(duì)這些解剖結(jié)構(gòu)的準(zhǔn)確辨認(rèn)使耳內(nèi)鏡在各種后顱窩手術(shù)中能對(duì)手術(shù)顯微鏡發(fā)揮重要的輔助作用，如三叉神經(jīng)切斷術(shù)、前庭神經(jīng)切斷術(shù)、聽(tīng)神經(jīng)瘤手術(shù)、血管交叉壓迫減壓術(shù)、半面痙攣等。

（2）應(yīng)用于顱內(nèi)腫瘤手術(shù)

內(nèi)鏡手術(shù)常與導(dǎo)航系統(tǒng)相結(jié)合，可準(zhǔn)確定位并直接到達(dá)病灶，避開(kāi)大血管等重要結(jié)構(gòu)來(lái)選擇最佳手術(shù)入路。必要時(shí)可以舍近求遠(yuǎn)，以減少神經(jīng)功能的損傷。

（3）應(yīng)用于聽(tīng)覺(jué)神經(jīng)瘤手術(shù)

在進(jìn)行聽(tīng)覺(jué)神經(jīng)瘤保聽(tīng)手術(shù)時(shí)，經(jīng)乙狀竇后或經(jīng)迷路后徑路極易損傷迷路。侵入內(nèi)聽(tīng)道外側(cè)壁的聽(tīng)神經(jīng)瘤的切除往往是在盲視下或借助小反光鏡的幫助行鈍性剝離，這樣極易導(dǎo)致病變切除不徹底或損傷迷路、面神經(jīng)、耳蝸、前庭神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu)。使用耳內(nèi)鏡大大增加了手術(shù)的安全性并減少了腫瘤的復(fù)發(fā)率，同時(shí)也能減少術(shù)后腦脊液漏的發(fā)生率。耳內(nèi)鏡較顯微鏡更易發(fā)現(xiàn)顳骨的開(kāi)放氣房，尤其是巖骨后上部、內(nèi)聽(tīng)道后壁、乙狀竇后區(qū)的開(kāi)放氣房，從而可以及時(shí)用骨蠟或筋膜填塞以防止腦脊液漏。

（4）應(yīng)用于CPA手術(shù)

使用耳內(nèi)鏡的CPA手術(shù)在國(guó)外已有報(bào)道，包括面肌痙攣、三叉神經(jīng)痛、舌咽神經(jīng)痛等。由于篇幅所限，在此不再詳述。

二、鼻內(nèi)鏡的應(yīng)用

（一）鼻內(nèi)鏡手術(shù)的發(fā)展

1901年，Hirshman對(duì)Nitze的膀胱鏡進(jìn)行改良后，首次經(jīng)齒槽對(duì)鼻腔和鼻竇行檢查；1925年，Maltz成功地應(yīng)用Wolf公司的內(nèi)鏡，經(jīng)下鼻道和犬齒窩對(duì)上頜竇進(jìn)行了觀察，并創(chuàng)造了鼻竇檢查(Sinuscopy)一詞；1951年，Hopkin用玻璃光導(dǎo)纖維傳遞冷光源進(jìn)行前端照明，同時(shí)發(fā)明了固體柱狀鏡系統(tǒng)；這一發(fā)明極大地增強(qiáng)了照明的亮度，為現(xiàn)代硬性內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展奠定了良好基礎(chǔ)。德國(guó)Storz公司采用Hopkins光學(xué)系統(tǒng)，生產(chǎn)出了性能優(yōu)良的硬性光學(xué)內(nèi)鏡。德國(guó)Wolf公司采用Lumina光學(xué)系統(tǒng)，同樣生產(chǎn)出了優(yōu)質(zhì)硬性內(nèi)鏡。同時(shí)，日本Olympus公司也生產(chǎn)出硬性內(nèi)鏡。進(jìn)入20世紀(jì)70年代，適應(yīng)耳鼻咽喉科各專業(yè)用的各種類型的內(nèi)鏡相繼研制成功，歐洲、日本等耳鼻咽喉科界紛紛強(qiáng)調(diào)使用內(nèi)鏡的必要性。

Messeklinger被認(rèn)為是首倡針對(duì)鼻腔外側(cè)壁內(nèi)鏡檢查的人；1982年，德國(guó)Storz公司為Messeklinger和Stammberger提供了完整的鼻內(nèi)鏡設(shè)備，包括各種角度的內(nèi)鏡和監(jiān)視、照相設(shè)備；1985年6月，由Stammberger和Zinreich共同主持，Kennedy在美國(guó)的巴爾的摩(Baltimore)組織了首次鼻內(nèi)鏡外科技術(shù)講座，獲得成功，使之在美國(guó)普及并迅速在世界范圍內(nèi)推廣；1986年，Kennedy在文獻(xiàn)中提出了功能性內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)的概念(Functional Endoscopic Sinus Surgery，F(xiàn)ESS)。與此同時(shí)，以山下公一為代表的日本學(xué)者也開(kāi)始在臨床診斷和治療過(guò)程中廣泛應(yīng)用鼻內(nèi)鏡。

我國(guó)的鼻內(nèi)鏡外科創(chuàng)立于20世紀(jì)80年代，1997年11月在?？谡匍_(kāi)的全國(guó)鼻科學(xué)術(shù)會(huì)議上，在入選會(huì)議的286篇論文中，與鼻內(nèi)鏡手術(shù)直接相關(guān)的有80余篇。這從一個(gè)側(cè)面反應(yīng)了鼻內(nèi)鏡手術(shù)技術(shù)在全國(guó)范圍內(nèi)迅速推廣并蓬勃發(fā)展的現(xiàn)狀。1995年，全國(guó)20余位鼻科學(xué)者匯集廣州，制訂我國(guó)第一部慢性鼻竇炎的診斷、分期和療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，即“廣州標(biāo)準(zhǔn)”。1997年，在?？谌珖?guó)鼻科會(huì)議上，在“廣州標(biāo)準(zhǔn)”的基礎(chǔ)上，經(jīng)與會(huì)者充分討論、修訂，形成“?？跇?biāo)準(zhǔn)”，并于1998年6月由中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉科分會(huì)正式公布。

（二）關(guān)于鼻內(nèi)鏡應(yīng)用的“功能性”和“根治性”爭(zhēng)論

Messerklinger是第一個(gè)系統(tǒng)地闡述內(nèi)鏡鼻竇外科(Endoscopic Sinus Surgery，ESS)的基本原理和方法的人。為闡明鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療局部慢性炎癥對(duì)局部病理生理過(guò)程的影響，以美國(guó)學(xué)者Kennedy為代表，創(chuàng)造了功能性內(nèi)鏡鼻竇外科(FESS)的概念。這一技術(shù)的實(shí)質(zhì)是通過(guò)改善鼻竇的通氣引流和粘液纖毛清除功能，達(dá)到恢復(fù)病變鼻竇正常功能的目的。

基于慢性鼻竇炎病理生理學(xué)的研究結(jié)果，提出的FESS的概念和手術(shù)方式，對(duì)慢性鼻竇炎的治療具有劃時(shí)代的意義。但產(chǎn)生了一些問(wèn)題：首先粘膜可逆性恢復(fù)的依據(jù)和標(biāo)準(zhǔn)不明確，單純依靠手術(shù)不能保證“可逆性恢復(fù)”；其次手術(shù)中對(duì)病變粘膜有無(wú)功能的判定和取舍有困難；第三再生粘膜可能已失去正常功能。故“功能性”的概念應(yīng)貫穿于疾病的診療過(guò)程中，而不宜做為外科技術(shù)本身的分類依據(jù)。隨著鼻內(nèi)鏡外科技術(shù)的日臻成熟和完善，其應(yīng)用領(lǐng)域也在不斷延伸。融合FESS理論，重新界定ESS的概念，或可稱為鼻內(nèi)鏡外科(Nasal Endoscopic Surgery，NES)，其拓展了手術(shù)技術(shù)的應(yīng)用范圍，適合學(xué)科發(fā)展的需要。

鼻內(nèi)鏡手術(shù)的目的有兩個(gè)：一是拓寬鼻腔和鼻竇間的聯(lián)系空間；二是最大限度地保留正常的解剖結(jié)構(gòu)和粘膜。也就是說(shuō)，對(duì)鼻內(nèi)鏡外科的理解應(yīng)包含兩個(gè)方面，即對(duì)手術(shù)技術(shù)本身的認(rèn)識(shí)和對(duì)病變病理生理過(guò)程的理解。只有這樣，才能擺脫劃分所謂“功能性”和“根治性”手術(shù)制約，而將對(duì)局部生理功能的保護(hù)貫穿于整個(gè)治療的過(guò)程中。因此，現(xiàn)代鼻內(nèi)鏡外科的內(nèi)涵在于，在鼻內(nèi)鏡直視下，以盡可能保留鼻腔、鼻竇的結(jié)構(gòu)和功能為前提，以清除病變、改善和重建鼻腔、鼻竇通氣引流功能為目的的鼻外科技術(shù)。具體內(nèi)容包括以下四個(gè)方面：電視監(jiān)視下的鼻內(nèi)鏡手術(shù)；清除鼻腔和鼻竇病變；正確的粘膜取舍與結(jié)構(gòu)重建；術(shù)后隨訪和綜合治療。

三、激光技術(shù)在咽喉領(lǐng)域的應(yīng)用

（一）激光的手術(shù)治療作用

激光種類多，特點(diǎn)不一，在醫(yī)學(xué)上常見(jiàn)的激光有CO2激光、Ar+激光、Nd-YAG激光、KTP/ 532激光、半導(dǎo)體激光等。使用高功率或大能量的激光器產(chǎn)生的激光束經(jīng)聚焦后可以對(duì)生物組織產(chǎn)生強(qiáng)的熱作用，從而實(shí)現(xiàn)對(duì)生物組織的切割、汽化和凝固。激光對(duì)生物組織的熱作用一般是通過(guò)兩個(gè)途徑進(jìn)行的：吸收和碰撞。

在臨床應(yīng)用中，依靠調(diào)節(jié)受照區(qū)上的功率密度來(lái)實(shí)現(xiàn)切割、汽化、凝固等不同的手術(shù)要求。改變受照區(qū)上的功率密度有兩種方法，一是直接改變激光器的輸出功率，二是對(duì)于聚焦的激光束，在激光輸出功率不變的條件下，改變受照射部位離開(kāi)焦點(diǎn)的位置，從而改變被治療部位的功率密度。